L’ascolto della realtà come controllo
delle linee guida

Gianni Tognoni
Fondazione Mario Negri Sud, S. Maria Imbaro (Chieti)
Per corrispondenza: Gianni Tognoni, tognoni@negrisud.it


pro-memoria

Il tempo passato dall’incontro di Torino dovrebbe aver permesso a tutte/i di decantare la ricchezza degli stimoli, e di lasciare emergere (anche attraverso la lettura dei tanti contributi pubblicati sull’ultimo numero del 2014) le ipotesi-attese di fondo che avevano portato a quell’appuntamento.
I punti che seguono possono essere letti come uno tra i tanti modi per fare della memoria uno strumento di lavoro nel presente-futuro:
1) le linee-guida servono per chi ha già un programma per camminare: non sono il cammino;
2) la bontà-utilità delle linee-guida si misura dai gradi di libertà che creano nel perseguire obiettivi, non dalla quantità di obbedienza che producono nella ripetizione di pratiche;
3) la compliance più certa alle linee-guida è quella che permette di metterne in luce ed in primo piano i limiti, il non-ancora, i bisogni (di conoscenza e di pratiche) inevasi;
4) il rischio più serio delle linee-guida è quello di ridurre, invece che acuire, l’ascolto profondo e disincantato della variabilità e della diversità delle realtà, che impongono alle linee-guida di essere sempre un punto più o meno solido di partenza, e mai un punto di arrivo soddisfatto;
5) un’assistenza di qualità non è la somma algebrica di tante linee guida quanti sono i problemi o gli ambiti di intervento, ma il racconto, ogni volta diverso, del se, quanto e come gli individui e le popolazioni con le quali si interagisce recuperano, o reinventano o accrescono o non possono raggiungere un grado migliore di autonomia-comprensione-esperienza del loro diritto ad una vita alla misura delle loro attese.


un ascolto dall’interno

Questo numero di AIR – al di là dei contributi di esperienza-ricerche che vi sono riportati – propone due situazioni che, da punti di vista estremi, possono aiutare ad utilizzare le linee guida secondo la logica complessiva che lega e rende complementari i cinque pro-memoria che si sono proposti.
Il contributo di Maestri e Formoso (pp. 35-43) ricorda e documenta la permanente precarietà e possibile ambivalenza di tutte le linee-guida che sono, inevitabilmente, parte di una medicina-assistenza che appartengono ed esprimono un universo di conoscenze e di pratiche che sono generate, gestite, valutate in un mondo che è sempre più espressione di una sanità che risponde ad una cultura di economia e mercato, più che ad una ricerca-sperimentazione di servizio. Nulla di nuovo in sé i conflitti di interesse non sono certo una specificità della sanità: sono una componente intrinseca della realtà in cui si vive e si opera.
La sezione dedicata – attraverso brevi contributi tra loro complementari – a racconti di vita (pp. 44-46) è il pro-memoria fondamentale di quanto l’assistenza-sanità deve essere tempo e spazio in cui le pratiche-conoscenze-linee guida riconoscono-accolgono-sono guidate-lasciano tempo e spazio alla libertà, alla qualità, ai linguaggi di persone che sono soggetti – individuali e collettivi – irripetibili, e non portatori di problemi, malattie, bisogni con risposte pre-definibili.


all’ascolto del mondo

La cronaca-storia che ha accompagnato – dentro e fuori la medicina/assistenza/sanità – il tempo trascorso dall’incontro di Torino è, come sempre, il laboratorio d’ascolto più fondamentale per capire fino in fondo il rapporto profondamente ambivalente tra linee guida che preferiscono le evidenze costruite a tavolino e la vita delle persone.
• La popolazione greca ha votato per la disobbedienza alle linee guida di una troika che in nome della coerenza alle regole della finanza e delle banche aveva prodotto un vero e proprio genocidio, documentato anche in termini sanitari da un articolo di Lancet:1 tutte/i dovrebbero leggerlo come testo fondamentale per comprendere-ricordare che la priorità, oggi riconosciuta come obbligatoria, degli indicatori economici si traduce inevitabilmente nella negazione del diritto fondamentale ad una vita nella dignità.

La Grecia – ufficialmente fanalino di coda e modello di “bambino cattivo” della Unione Europea – è di fatto laboratorio di ricerca e di memoria di come le linee guida per la società devono/possono essere costruite avendo come indicatori i destini delle persone e non i pareggi – più o meno falsi – dei bilanci economici e finanziari (nel Riquadro 1 viene riportato il giudizio di un premio Nobel dell’economia).
• La storia infinitamente e tragicamente ripetuta del popolo dei migranti – nel Mediterraneo, e nei deserti-Città del Messico – è la conferma di quanto sono grandi gli spazi ed i tempi nei quali le linee guida che hanno come criterio di misura gli interessi e la sicurezza di chi sta bene (che sia l’Italia o l’Europa o gli Stati Uniti), si traducono nella “scomparsa” di coloro che sono indicatori viventi e protagonisti della diseguaglianza e della in-equità: queste parole apparentemente astratte ma concretamente durissime, 2 sono diventate il virus Ebola di società in cui anche la medicina si trasforma da servizio e diritto, in “assicurazioni” che garantiscono da una parte prestazioni a pagamento, e dall’altra la marginalizzazione di coloro che chiedono la “gratuità” – a basso costo, ma sempre più rara – dell’attenzione e della solidarietà.2,3,4

• L’Italia si è distinta, nell’ambito dell’OMS, per contestare le modalità di produrre linee guida mirate a contenere la epidemia mondiale di obesità provocata da alimenti ad alto contenuto di zuccheri, che tocca sempre più le classi più povere anche nei paesi ricchi.5 L’epidemia-epidemiologia dell’obesità, è simmetrica (opposta, ma complementare) a quella della fame, non è un problema medico, ma sociale ed economico. Una medicina-sanità che non si ricorda di questo, può solo contribuire a produrre linee-guida fuorvianti sugli stili di vita, le diete, le promesse dell’Expo 2015.

• Nello stesso modo i dibattiti a non finire sui vantaggi certi ed indispensabili degli OGM nell’agricoltura e nei cibi, diventano specchietti per allodole che fanno dimenticare che ciò che in gioco è la trasformazione del diritto al cibo e all’autonomia alimentare, che sono beni comuni, da garantire a chi ne ha bisogno, in una guerra di mercati tra le multinazionali, che continuano a dichiararsi a priori motori di progresso, ed in quanto tali esenti da un controllo democratico sulle conseguenze concrete delle loro politiche alimentari ed agricole. 6

• Le “cronache” potrebbero continuare. Per chi vuole documentarsi – nell’insegnamento, nella ricerca, nelle pratiche quotidiane – per verificare che gli scenari appena accennati non sono demagogici, AIR può assumere una funzione di servizio di documentazione.
Nella logica ricordata nell’iniziale pro-memoria, l’incontro di Torino continua, come responsabilità individuale e collettiva di ricerca e di ascolto della realtà, per trasformare “geneticamente” la rilevanza delle linee guida (= tutto ciò che, sulla base del “consenso” di esperti e/o di “governanti”, si propone come sostituto di una permanente intelligenza critica): da capitolo amministrativo nella gestione delle risorse e dell’appropriatezza, a quadro di riferimento per una formazione critica e responsabile che possa ridare alla medicina-sanità (anche, e profondamente, nella sua componente infermieristica) un ruolo dialettico e propositivo nella e rispetto alla società.


BIBLIOGRAFIA

1. Kentikelenis A, Karanikolos M, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Greece’s health crisis: from austerity to denialism. Lancet 2014;383:748-53.
2. Watkins K. Leaving no one behind: an agenda for equity. Lancet 2014;384:2248-55.
3. Oxfam. Partire a pari merito, 2014. http://www.oxfamitalia.org/wp-content/uploads/2014/10/PartireAPariMerito.pdf
4. Rodotà S. Solidarietà. Un’utopia necessaria. Milano: Laterza, 2014.
5. Dossier sull’obesità. Lancet 2015;385: epub ahead of print febbraio 18, 2015.
6. Le bibliografie, e le cronache, sono ricchissime, quotidiane, più o meno informate e disinformanti. Si potrà ritornare su questo tema.