La salute mentale nel mondo:
commento al rapporto OMS 2022

Benedetto Saraceno

Segretario Generale, Lisbon Institute of Global Mental Health

Per corrispondenza: Benedetto Saraceno, benedetto.saraceno@gmail.com


We report in this issue a contribution by Benedetto Saraceno, published in Salute Internazionale (https://www.saluteinternazionale.info), commenting on the WHO 2022 report on mental health in the world. The comment highlights the progresses but also the presence, beyond declarations of principle, of large psychiatric institutions. There is still a long way to go to defend the rights of people with psychiatric problems.


Key words. WHO world report on mental health 2022, psychiatric patients, patients’ rights.


In molti paesi le persone con disturbi mentali

continuano a risiedere in grandi manicomi

o in istituti di assistenza sociale con condizioni

di vita precarie, con assistenza clinica inadeguata

e frequenti violazioni dei diritti umani.


A vent’anni dal World Health Report 2001, Mental health: new understanding, new hope,1 il primo storico riferimento per l’azione in salute mentale che segnò l’inizio di una nuova fase nella storia della salute mentale globale, l’OMS ha ritenuto fosse giunto il momento di produrre un nuovo Rapporto mondiale dedicato alla salute mentale.2 Senza dubbio l’OMS deve ricevere sinceramente congratulazioni per questo fondamentale documento, che sarà un riferimento per i prossimi decenni. Non tanto perché la visione e le raccomandazioni del Rapporto 2001 avessero perso validità ma perché, negli ultimi 20 anni, molti aspetti delle nostre società sono cambiati: mutamenti nella scienza e nella tecnologia ma soprattutto nel riconoscimento della salute mentale come componente essenziale della salute e sanità pubbliche.3

Il Rapporto 2022 (RP22) offre una valutazione completa e aggiornata dell’attuale situazione della salute mentale a livello globale, una riflessione critica e ben documentata sui progressi raggiunti e sui fallimenti registrati, e un’indicazione dei percorsi e delle strategie che dovrebbero essere prioritarie per garantire le trasformazioni che sono urgenti e necessarie. Il titolo – Transforming mental health for all – esprime bene lo scopo principale del rapporto: fornire un supporto alla trasformazione globale dei sistemi di salute mentale.

Va sottolineato che il RP22 presenta innovazioni significative rispetto a quello del 2001. Mentre la Commissione Lancet pubblicata nel 20184 ha rappresentato un contributo scientifico fondamentale sullo stato dell’arte della salute mentale globale, il RP22 rappresenta piuttosto una ‘bussola’ normativa e autorevole per i responsabili politici e gli operatori.


Il rapporto offre nove arricchimenti significativi

• Nel precedente Rapporto 2001, i determinanti sociali erano considerati componenti essenziali del modello eziologico della malattia mentale, mentre nel RP22 sono visti come componenti fondamentali dell’intervento pratico per il ripristino della salute mentale. Inoltre, vengono considerati nuovi determinanti sociali quali il cambiamento climatico e la pandemia.

• Il RP22 fornisce un’analisi molto più dettagliata e approfondita degli interventi di salute mentale che devono andare oltre il trattamento clinico tradizionale. Il rapporto afferma chiaramente che gli interventi per promuovere e proteggere la salute mentale dovrebbero essere attuati attraverso sinergie multidisciplinari e multisettoriali.

• Il RP22 introduce un elemento che non era stato considerato nel 2001, ossia i dati sulla mortalità prematura delle persone affette da disturbi mentali. Tale disuguaglianza non è la conseguenza di alcuna caratteristica biogenetica immodificabile, ma il risultato di stigma, discriminazione, accesso ridotto alle cure e gravi effetti collaterali della prescrizione incontrollata di farmaci psicotropi.

• Il RP22 pone maggiore enfasi sugli aspetti negativi della persistenza di ospedali e istituzioni ospedaliere che consumano una frazione significativa del bilancio della salute mentale e delle risorse umane.

• Al momento del Rapporto 2001, la Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità5 non esisteva ancora e giustamente il nuovo rapporto sottolinea l’importanza di quella Convenzione che per la prima volta fornisce un quadro giuridico ai diritti delle persone con disabilità. Inoltre, sottolinea l’importanza, le implicazioni e il contributo dei desideri e delle opinioni delle persone con esperienza vissuta, importanti agenti di cambiamento che possono aumentare la consapevolezza e l’accettazione delle condizioni di salute mentale tra il pubblico.

• Nonostante la drammatica evidenza fornita dalla piramide dell’età nella maggior parte dei paesi del mondo, la salute mentale di bambini e adolescenti non preoccupa abbastanza il mondo occidentale: il RP22 corregge significativamente questa distorsione.

• Una profonda riorganizzazione dei servizi di salute mentale è una delle principali priorità e dovrebbe avere due obiettivi fondamentali: spostare il luogo di cura delle persone con gravi condizioni mentali dagli ospedali psichiatrici verso la comunità e aumentare l’assistenza per ansia, depressione e altre comuni condizioni di salute mentale da parte dei servizi basati sulla comunità.

• Il modo in cui il RP22 discute i principi dell’assistenza sanitaria mentale basata sulla comunità, ne descrive le diverse componenti e presenta esempi di come vengono implementati in varie parti del globo è esemplare. Leggendo questo documento, un decisore politico o qualsiasi altra parte interessata può facilmente capire perché i centri o i team di salute mentale della comunità e gli ospedali generali sono la pietra angolare delle reti basate sulla comunità, garantendo le articolazioni necessarie per aumentare la cura per i disturbi mentali comuni, fornire un’assistenza completa, prendersi cura di persone con gravi disturbi mentali e sviluppare attività di promozione/prevenzione.

• Infine, l’implementazione. Come mostra l’Atlante OMS della salute mentale 2021, solo il 31% dei piani per la salute mentale è completamente implementato e solo il 21% delle politiche e dei piani rispettano pienamente i diritti degli utenti.6


Due osservazioni finali a guisa di conclusione

a) La parola deistituzionalizzazione compare nel RP22 esclusivamente nel capitolo dedicato alla trasformazione degli interventi per la salute mentale e quanto viene detto in quel capitolo sulla deistituzionalizzazione è un’importante prospettiva offerta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità in questo campo controverso: le istituzioni psichiatriche non dovrebbero più essere considerate come una componente della moderna offerta di assistenza sanitaria mentale. Tuttavia, la deistituzionalizzazione è molto più di una semplice reingegnerizzazione istituzionale (il passaggio dall’assistenza ospedaliera all’assistenza di comunità) perché implica anche una trasformazione radicale del ‘discorso’ complessivo della psichiatria. La deistituzionalizzazione ha a che fare con l’aumento dei diritti umani delle persone con disabilità mentale, con un significativo riorientamento del finanziamento dell’assistenza sanitaria mentale, con la necessità di un ripensamento radicale della formazione dei professionisti della salute mentale, con un cambiamento significativo della concezione e della pratica della psicosociale riabilitazione.

In altre parole, la deistituzionalizzazione deve rappresentare un elemento trasversale di tutte le politiche sanitarie, i piani, il budget e l’organizzazione dei servizi.

b) Il comprensibile ottimismo del RP22, che rappresenta l’autorevole parere tecnico e morale delle Nazioni Unite, dovrebbe essere mitigato da un onesto e severo esame della realtà.


Esiste, infatti, un paradossale divorzio tra l’abbondanza delle dichiarazioni e la povertà dei risultati. Anzi, potremmo dire che oggi citare i diritti umani degli utenti dei servizi psichiatrici è diventato un obbligo dettato più da un linguaggio politically correct che da veri e propri progetti di difesa di questi diritti.

Secondo il già citato Atlante dell’OMS, il 46% dei paesi intervistati dichiara di aver destinato il 40% delle proprie spese per la salute mentale agli ospedali psichiatrici, mentre il 41% dei paesi ha stanziato più del 60% del proprio budget per tali strutture. Oltre l’80% dei paesi ha riferito di destinare meno del 20% della spesa pubblica totale per la salute mentale all’assistenza sanitaria primaria e ai programmi di prevenzione. Analogamente, il 79% dei paesi ha riferito di non destinare più del 20% all’assistenza per problemi di salute mentale negli ospedali generali e il 67% dei paesi ha riferito di non destinare più del 20% ai servizi di salute mentale della comunità.

Questi dati indicano che in troppi paesi l’organizzazione dei servizi è ancora concepita in modo da non facilitare la promozione e la difesa dei diritti ma, al contrario, favorirne la violazione. Infatti, ancora oggi i paesi destinano la maggior parte delle risorse agli ospedali psichiatrici. La drammatica realtà è rappresentata dalla constatazione che in molti paesi, spesso quelli meno sviluppati economicamente, le persone con disturbi mentali continuano a risiedere in grandi manicomi o in istituti di assistenza sociale con condizioni di vita precarie, con assistenza clinica inadeguata e frequenti violazioni dei diritti umani.

Molti autori hanno abbondantemente mostrato i rischi delle violazioni dei diritti umani negli ospedali mentali. L’onnipresente persistenza delle grandi istituzioni psichiatriche è un chiaro indicatore del fatto che la realtà è lontana dalle dichiarazioni nonostante la Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità adottata nel 2006 dall’Assemblea generale delle Nazioni Unite, firmata da 159 Stati e ratificata da 153. Il tempo è maturo per un’iniziativa globale di difesa della salute mentale che renda palese il ‘moral case’ evocato da Patel, Saraceno e Kleinman nel 2006 e che riguarda tutti gli utenti della psichiatra.7



Bibliografia


1. WHO. The World Health Report 2001. Mental health: new understanding new hope. Geneva: WHO, 2001.

2. WHO. World mental health report: transforming mental health for all. Geneva: WHO, 2022.

3. Saraceno B, Caldas de Almeida JM. An outstanding message of hope: the WHO World Mental Health Report 2022. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2022;31:e53.

4. Patel V, Saxena S, Lund C, Thornicroft G, Baingana F, Bolton P, et al. Commission on global mental health and sustainable development. Lancet 2018;392:1553-98.

5. United Nations.Convention on the rights of persons with disability. New York: UN, 2006.

6. WHO. Mental Health Atlas 2020. Geneva: WHO, 2021.

7. Patel V, Saraceno B, Kleinman A. Beyond evidence: the moral case for international mental health. Am J Psychiatr 2021;163:1312-5.